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La couverture maladie des ressortissants européens en france

 Le droit

 Le droit à la protection universelle maladie (PUMA)

La CMU a disparu le 1er janvier 2016. Elle est remplacée par la protection universelle maladie (PUMA).

La PUMA ouvre droit à l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, dans les mêmes conditions que pour les autres assurés sociaux.

La PUMA est ouverte aux personnes en situation régulière. Elle est soumis à une seule condition :

  • soit avoir un travail (sans avoir à justifier d’une activité minimale)
  • soit avoir une résidence stable en France (au moins 3 mois à l’ouverture des droits, puis au moins 6 mois par an)

La Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) est quant à elle maintenue après le 1er janvier 2016. Elle a plusieurs avantages :

  • prise en charge gratuite de la part complémentaire des dépenses de santé (100% des tarifs de la sécurité sociale)
  • forfaits de prise en charge pour les soins dentaires, lunettes...
  • dispense d’avance des frais
  • réductions sur le gaz, l’électricité, les transports

Le droit à la CMU-C est soumis à plusieurs conditions :

  • Séjour régulier en France
  • Résidence ou domiciliation en France
  • Présence ininterrompue en France depuis plus de trois mois (sauf pour les bénéficiaires de prestations sociales)
  • Ressources pour l’ensemble du foyer inférieures à un certain plafond (8.653€ pour une personne seule, 12.980€ pour deux personnes)
  • Absence de droits à toute autre assurance sociale, en France ou dans un autre pays (principe de subsidiarité) NB : La CPAM ne peut pas exiger de preuve de non-affiliation dans le pays d’origine. Une simple déclaration sur l’honneur suffit (Pour un modèle, voir ci-dessous « Conseils pratiques »).

Si l’intéressé n’a n’ont jamais eu de droits à la PUMA auparavant, il s’agit d’une ouverture de droits. Une évaluation du droit au séjour doit être effectuée par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) elle-même.

L’obtention d’un titre de séjour pour les ressortissants communautaires n’étant dans de nombreux cas qu’une simple faculté, la CPAM va devoir évaluer elle-même le droit au séjour de l’intéressé (voir à ce sujet la fiche Séjour/Le droit au séjour). Cependant, un ressortissant communautaire qui arrive pour la première fois en France, qui est dépourvu de ressources et de revenus, qui ne travaille pas, qui n’a jamais bénéficié de prestation d’un organisme de sécurité sociale, qui n’est pas rattaché à un membre de sa famille ayant un droit au séjour, a très peu de chances de bénéficier d’une ouverture de droit à la PUMA

Si l’intéressé a déjà bénéficié par le passé de la CMU, la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) doit appliquer le principe de droit communautaire selon lequel un citoyen de l’UE qui s’est vu accorder une prestation soumise à la condition de séjour régulier doit être considéré par la suite par l’administration comme étant en séjour régulier. Ce principe est très clairement confirmé depuis la circulaire CMU de novembre 2007. Les CPAM ne peuvent pas mettre fin à l’affiliation de ceux à qui des droits à la CMU ou la PUMA ont été reconnus (même à tort) : elles doivent examiner les possibilités de leur accorder une affiliation à un autre titre ou maintenir (et le cas échéant rouvrir) leurs droits.

 Le droit à l’Aide Médicale d’Etat (AME)

Le droit à l’Aide médicale d’Etat (AME) est soumis à plusieurs conditions :

  • Séjour irrégulier en France
  • Absence de droits à toute autre assurance sociale, en France ou dans un autre pays (principe de subsidiarité). NB : La CPAM ne peut pas exiger de preuve de non-affiliation dans le pays d’origine. Une simple déclaration sur l’honneur suffit. Si elle l’estime nécessaire, la CPAM peut faire cette vérification auprès des organismes du pays d’origine.
  • Présence ininterrompue en France depuis plus de trois mois (article L251-1 du Code de l’action sociale et des familles -CASF), mais dès le premier jour de présence pour les mineurs (Arrêt du Conseil d’Etat n° 285576 du 7 juin 2006)
  • Résidence habituelle en France, appréciée sur des critères tels que : motifs de la venue en France, conditions d’installation, liens d’ordre personnel ou professionnel, intentions quant à la durée de son séjour. (art. L111-1 du CASF et avis du Conseil d’État du 8 janvier 1981)
  • Ressources pour l’ensemble du foyer inférieures à un certain plafond (8.653€ pour une personne seule, 12.980€ pour deux personnes)

Les citoyens de l’Union européenne qui répondent à ces critères relèvent de l’Aide médicale d’Etat (Circulaire DSS/DACI/2007/418 du 23 novembre 2007)

  Les prestations santé couvertes par le dispositif AME (ou panier de soins)

Il s’agit des mêmes dépenses médicales que celles prises en charge par le régime général excepté :

  • Les frais d’hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés
  • Les frais de l’examen de prévention bucco-dentaire pour les enfants
  • Les indemnités journalières (prestations en espèce)
  • Certains soins dont le service médical rendu est considéré comme faible (article L251-1 CASF et décret du 17 oct. 2011) : cures thermale, actes techniques, examens de biologie médicale, médicaments et produits spécifiques à l’assistance médicale à la procréation
  • Les prestations annexes des caisses de sécurité sociale réservées aux assurés sociaux : le « fonds social » des caisses ; les examens de santé périodiques gratuits de la Sécurité sociale, la carte vitale

Pour les autres dépenses comprises dans le panier de soins du régime général, le niveau de prise en charge par l’AME est de 100% du tarif de la sécurité sociale. Le bénéficiaire de l’AME ne doit rien payer (principe du tiers payant) pour :
1) Les consultations dans tous les cabinets médicaux (à condition qu’il s’agisse de professionnels du secteur 1 qui ne pratiquent pas de dépassements d’honoraire), et les dispensaires
2) Les soins en hôpital ou en clinique (dans la limite du tarif sécurité sociale)
NB : La procédure d’agrément préalable pour les soins « coûteux » en hôpital, instaurée par la loi de finance pour 2011 a été supprimé par la loi de finance rectificative de 2012 depuis le 4 juillet 2012.
3) Les examens médicaux (dont certains, comme pour les assurés sociaux, ne sont pas entièrement pris en charge)
4) Les médicaments prescrits sur ordonnance d’un médecin (attention, certains ne sont pas entièrement pris en charge)

Les lunettes et prothèses (dont dentaire, béquilles, fauteuil roulant) sont prises en charge au niveau de 100% du tarif de la sécurité sociale, mais qui est largement en-deçà du coût réel. On peut donc considérer que l’AME ne finance pas les lunettes et prothèses

 Les démarches

a) Les dossiers peuvent être déposés au centre de sécurité sociale correspondant au lieu de vie ou de domiciliation (NB : tous les centres sont censés recevoir les demandes d’AME ) Le formulaire de demande d’AME est en ligne sur le site http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/formulaires/S3720.pdf

b) Il est également possible de se faire accompagner pour constituer le dossier en demandant un rendez-vous auprès d’une association ou d’un service social (CCAS ou service social de secteur du Conseil général)

Deux textes (Décret n° 2005-860 du 28 juillet 2005 et circulaire n°DGAS/DSS/DHOS/2005/407 du 27 septembre 2005 relative à l’aide médicale de l’État)proposent une liste non-exhaustive des documents (de plus de trois mois) pouvant servir de preuve, et notamment :

  • Si la personne est hébergée gratuitement, une quittance de loyer, une facture d’électricité, de gaz, d’eau ou de téléphone établie au nom de l’hébergeant ;
  • Si la personne est hébergée par le biais d’une association, attestation d’hébergement ;
  • Si la personne est sans domicile fixe, attestation de domiciliation établie par un organisme agréé en application de l’article L. 252-2 du Code de l’action sociale et des familles ;
  • une attestation de scolarité d’un établissement d’enseignement ;
  • un relevé de prestations servie par une collectivité locale ou un organisme de sécurité sociale ;
  • un bulletin d’hospitalisation, une facture d’un établissement de santé ou d’hôtellerie…

La Circulaire du 27 septembre 2005 (point 2.3) précise : « Une personne qui prouve sa résidence en France par un document datant de plus de trois mois à la date de la décision est considérée comme remplissant la condition. En conséquence, il n’y a pas lieu d’exiger un justificatif pour chaque mois de résidence en France. »

Les textes ((Décret n° 2005-860 du 28 juillet 2005 et circulaire n°DGAS/DSS/DHOS/2005/407 du 27 septembre 2005 relative à l’aide médicale de l’État) sont très souples concernant les documents d’état civil qui peuvent être présentés :

  • passeport ou carte d’identité
  • original d’un extrait d’acte de naissance ou du livret de famille (NB : il est possible que la CPAM demande une traduction, mais au sein de l’UE les documents d’identité n’ont pas à être traduits)
  • Copie d’un ancien titre de séjour
  • Tout autre document (permis de conduire, carte d’étudiant, attestation d’une association reconnue ou d’un professionnel de santé…)

L’intéressé doit justifier d’une adresse stable, où il peut recevoir du courrier :

  • Adresse de sa résidence (sans qu’il soit nécessaire d’apporter un justificatif
  • attestation d’élection de domicile auprès d’un CCAS ou d’une association (Voir la fiche Séjour/La domiciliation administrative)

d) Eventuellement, justificatifs de ressource.

La caisse primaire d’assurance maladie doit prendre une décision dans un délai d’un mois si le dossier est complet (circulaire du 27 septembre 2005).

NB : Lorsque l’état de santé l’exige, le délai d’instruction du dossier peut être réduit à 15 jours (Circulaire DGAS/DSS/DHOS/2005/407 du 27 sept. 2005)

La personne reçoit ensuite une convocation pour venir retirer auprès de la CPAM sa carte d’admission à l’AME dans un délai de 2 mois. Cette carte doit être remise en main propre au bénéficiaire, il n’est pas possible d’adresser une autre personne pour la retirer à sa place.

En cas de refus de la demande d’Aide Médicale d’État, un recours est possible dans les deux mois à compter de la notification de refus ou du refus implicite (lorsque la personne n’a reçu aucun courrier 2 mois après le dépôt du dossier). Il peut s’agir d’un recours gracieux auprès du directeur de la caisse d’Assurance Maladie et/ou d’un recours contentieux devant la commission départementale d’aide sociale (DDASS).

Les soins en ville et en établissement de santé peuvent être pris en charge rétroactivement sur une période d’un mois avant l’ouverture des droits.
La carte est valable 1 an à compter du dépôt de la demande.
Il n’y a pas de maintien des droits au-delà de la période de 1 an.
Pour éviter toute rupture de droits, il est prudent d’effectuer une demande de renouvellement 2 mois avant l’expiration des droits du fait des délais d’instruction par la CPAM. 

NB : Lors d’une demande de renouvellement, il n’est pas nécessaire de prouver sa présence en France depuis plus de trois mois. La circulaire du 27 septembre 2005 (point 2.5) précise que : « la demande de renouvellement elle-même constitue un document de nature à présumer, au sens du g) du 2° de l’article 4 du décret n°2005-860, que la condition de résidence ininterrompue pendant trois mois est remplie. »

 Conseils pratiques

Il importe dès le premier contact avec les familles roms de vérifier, et le cas échéant de les inciter à aller chercher (ou de leur fournir par une attestation au nom d’une association reconnue) une preuve de leur présence en France, en vue d’une ouverture des droits 3 mois plus tard.

Une domiciliation administrative immédiate et/ou une ouverture des droits AME pour les enfants (qui y ont accès dès leur arrivée en France) apporteront une preuve de présence pour les parents 3 mois plus tard.

1) Il est préférable de toujours inscrire un peu de ressources, même sans justificatif (il est possible de citer les revenus de la mendicité).

2) Les personnes qui ont une adresse où ils peuvent recevoir du courrier ne sont pas obligées de demander une domiciliation administrative dans une association ou un Centre communal d’action sociale.

3) Si la CPAM demande une preuve de non affiliation dans le pays d’origine, utilisez le modèle d’attestation ci-dessous

OpenDocument Text - 12.7 ko
Modèle d’attestation pour CPAM

4) Il est possible de déposer la demande d’AME par anticipation pendant les 3 premiers mois de présence en France, afin de raccourcir les délais d’instruction. (Circulaire AME du 27 septembre 2005 – point 3.1) Dans ce cas, les droits ne sont pas ouverts à la date de la demande, mais à la date où l’ancienneté des preuves de présence atteint trois mois.

Ne pas oublier de demander un récépissé lors du dépôt du dossier

 Contacts

Comité médical pour les exilés (Comede), Hôpital de Bicêtre, 78 rue du Général Leclerc BP31 94272 Le Kremlin Bicêtre Cedex - Tél : + 33 (0)1 45 21 38 40

Collectif Interassociatif sur la santé (CISS) - Santé Info Droits 0 810 004 333 ou 01 53 62 40 30
La ligne d’information et d’orientation du CISS sur toutes les problématiques juridiques et sociales liées à l’état de santé. Lundi, mercredi, vendredi : 14h-18h / Mardi, jeudi : 14h-20h

 Pour aller plus loin

GISTI , Note pratique, Le droit à la protection sociale des ressortissants communautaires, oct. 2008 http://www.gisti.org/publication_pres.php?id_article=1271

Comede, Guide migrants et étrangers en situation précaire, 2008 (plusieurs réactualisations sont nécessaires au regard des textes parus depuis cette date)

En téléchargement sur le site du CISS www.leciss.org
CISS, Accompagnement par les associations des bénéficiaires de la CMUC et de l’AME victimes de refus de soins, mars 2012
Signaler au Défenseur des Droits un refus de soins fondé sur le statut de bénéficiaire de la CMUC/AME (lettre type au format word) - 12 mars 2012
Signaler à la CPAM un refus de soins fondé sur le statut de bénéficiaire de la CMUC/AME ((lettre type au format word) - 12 mars 2012
Signaler à un Ordre du professionnel de santé un refus de soins fondé sur le statut de bénéficiaire de la CMUC/AME (lettre type au format word) - 12 mars 2012

Observatoire du droit à la santé des étrangers (ODSE) http://www.odse.eu.org/

  • Code de l’action sociale et des familles (CASF) : Articles L251-1 et suivants (définition de l’AME, des droits ouverts et conditions générales d’accès) ; Articles L111-1 et L111-2 (condition de résidence en France).
  • Décret n° 54-883 du 2 septembre 1954 modifié en dernier lieu par le décret n°2005-859 du 28 juillet 2005 (procédures et conditions d’accès à l’aide sociale) Titre IV, article 40 et suivants
  • Décret n° 2005-860 du 28 juillet 2005 relatif aux modalités d’admission des demandes d’Aide médicale de l’État.
  • Décret n°2011-1314 du 17 octobre 2011 relatif à la prise en charge des frais de santé par l’aide médicale de l’Etat ainsi qu’au droit au service des prestations
  • Arrêté du 10 juillet 2009 relatif au titre d’admission au bénéfice de l’aide médicale de l’État
  • Circulaire ministérielle du 8 septembre 2011 n°DSS/2A/2011/351 relative à des points particuliers de la réglementation de l’aide médicale de l’Etat, notamment de la situation familiale et la composition du foyer (statut des mineurs)
  • Circulaire ministérielle du 16 février 2011 n°DSS/2A/2011/64/2005/407 relative à la mise en œuvre par les caisses primaires d’assurance maladie et les caisses générales de sécurité sociale du droit de timbre annuel conditionnant l’accès à l’aide médicale de l’État
  • Circulaire n°DSS/2A/2011/64 du 16 février 2011 relative aux modalités de mise en œuvre par les caisses primaires d’assurance maladie et les caisses générales de sécurité sociale du droit de timbre annuel conditionnant l’accès à l’aide médicale de l’État, à compter du 1er mars 2011
  • Circulaire DSS/DACI/2007/418 du 23 novembre 2007 relative au bénéfice de la couverture maladie universelle de base (CMU) et de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc) des ressortissants de l’Union européenne, de l’Espace économique européen et de la Suisse résidant ou souhaitant résider en France en tant qu’inactifs, étudiants ou demandeurs d’emploi.
  • Circulaire ministérielle du 27 septembre 2005 n°DGAS/DSS/DHOS/2005/407 relative à l’aide médicale de l’Etat NOR : SANA0530416C (annule et remplace la circulaire DAS 2000/14 du 10 janvier 2000)
  • Circulaire DGAS/DSS/DHOS/2005407 du 27 septembre 2005 relative à l’Aide médicale de l’État.
  • Convention État-CNAMTS du 17 octobre 2000 (procédure et conditions d’accès à l’AME).
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